Анкета для родителей детей, поступающих МАУ ДОЛ «Дружба»

<p>

  1. Фамилия, имя, ребенка ____________________________________________________________
</p>
<p> </p>
<p>2. Возраст________лет, дата рождения_______________№ /название/ школы_________________</p>
<p>____________________________________________________нас.пункт______________________</p>
<p> </p>
<p>3.Есть ли противопоказания для занятия спортом?_______________________________________</p>
<p> </p>
<p>4.Как ребенок плавает?  Не умеет/ немного держится на воде/ боится воды/ плавает/ хорошо плавает (нужное  обвести).
</p>
<p>5. Есть ли у ребенка индивидуальная  непереносимость продуктов питания, лекарств. Если да, то какие?__________________________________________________________________________
</p>
<p>6. Часто ли ребенок болеет? Если да, то чем?____________________________________________</p>
<p>С каким заболеванием  состоит на диспансерном учете___________________________________
</p>
<p>Если заболевания, требующие постоянного приема лекарственных препаратов (эпилепсия, наследственные заболевания и прочее)? Название препаратов_____________________________</p>
<p>____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p>
<p><b>Медикаменты в лагерь брать запрещено, но </b> если есть такая необходимость, то укажите подробно, что это за лекарства, как его принимать и не забудьте сдать при оформлении документов</p>
<p>Наличие  энуреза  есть/нет (нужное обвести)</p>
<p>Какие хронические болезни есть, возможно ли обострение?_______________________________</p>
<p>__________________________________________________________________________________</p>
<p>Были ли травмы (переломы, ушибы, сотрясении и т.п.) за последние полгода________________</p>
<p>__________________________________________________________________________________</p>
<p><b>Подробней о
проблемах:____________________________________________________________</b></p>
<p>____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p>
<p>7<b>. </b>Я,___________________________________________, несу ответственность за достоверность представленных сведений о состоянии ребенка. Подпись ________________________.</p>
<p>8. Я, согласно ст. 32 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» даю информированное согласие на оказание медицинской помощи, на консультацию и госпитализацию в территориальное ЛПУ ребенка при острых состояниях или обострении хронических состояний.    Подпись ______________________.</p>
<p>9. Дополнительные сведения о ребенке, на что следует обратить внимание, как помочь________</p>
<p>____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________</p>
<p>10.<b>Экстренная связь. </b>В таблице  указывается домашний телефон родителей, а если будут отсутствовать дома, телефон ответственного лица (совершеннолетнее лицо, которому, в случае отсутствия родителей, доверяется решение значимых вопросов по ребенку):</p>
<p>Ф.И.О.____________________________________________________________________________</p>
<table border="1" cellspacing="0" cellpadding="0">
  <tbody>
    <tr>
      <td width="338" valign="top">
        <p align="center">Контактные телефоны (домашний,
        </p>
        <p align="center">рабочий, мобильный</p>
      </td>
      <td width="338" valign="top">
        <p align="center">Домашний адрес (подробно)
        </p>
      </td>
    </tr>
    <tr>
      <td width="338" valign="top">
        <p> </p>
        <p> </p>
        <p> </p>
      </td>
      <td width="338" valign="top">
        <p> </p>
      </td>
    </tr>
  </tbody>
</table>
<p>Ф.И.О. полностью, заполнившего анкету_______________________________________________
</p>
<p>__________________________________________________________________________________</p>
<p>Степень родства _________________________
</p>
<p>Подпись________________________________                 Дата______________________________
</p>
<p> </p>



<p>
  <br />
</p>